Le ranibizumab, une nouvelle approche thérapeutique pour la DMLA

Le 10 octobre 2006

La forme exsudative de la maladie est caractérisée par la formation de néovaisseaux choroïdiens responsables de la perte d’acuité visuelle. L’utilisation de la vertéporfine comme photosensibilisant dans le cadre de la thérapie photodynamique a été une avancée importante dans la prise en charge des ces néovascularisations choroïdiennes. Une alternative, faisant appel aux injections intravitréennes de ranibizumab, semble prometteuse.

Deux publications attestent en effet de l’ efficacité supérieure du ranibizumab comparé à la thérapie photodynamique (TPD), avec des complications graves peu fréquentes, habituelles au mode d’administration, dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) avec néovascularisation choroïdienne.

Le ranibizumab est un anti-VEGF : ce fragment d’anticorps monoclonal humanisé inhibe l’angiogenèse par liaison au facteur de croissance endothélial vasculaire A (VEGF-A).

Un traitement efficace avec peu de complications sévères

L’injection intravitréenne de ranibizumab a été utilisée dans le cadre d’une étude en double insu contre placebo de deux ans (1), menée sur 716 patients atteints de DMLA compliquée de néovascularisation choroïdienne modérée, visible ou occulte. Elle a permis de prévenir la baisse de vision, d’améliorer l’acuité visuelle moyenne avec peu d’effets indésirables graves.

Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes. Une injection mensuelle de ranizibumab (0,3 mg ou 0,5 mg) a été effectuée pour traiter les malades du premier groupe, remplacée par une injection de placebo dans le second groupe.

A l’issue de la première année de l’essai, une perte de moins de quinze lettres par rapport à l’acuité visuelle initiale a été observée chez 94,5 % des participants traités par 0,3 mg de ranibizumab et chez 94,6 % de ceux pris en charge par 0,5 mg de ranibizumab contre 62,2 % en cas d’utilisation du placebo (p< 0,001 dans les deux cas).

L’acuité visuelle est apparue améliorée de quinze lettres ou plus pour 24,8 % des patients recevant des doses de 0,3 mg, pour 33,8 % de ceux traités par 0,5 mg mensuel et dans 5 % des cas après injections de placebo (p< 0,001 pour les deux dosages). L’amélioration moyenne a été de 6,5 lettres en cas d’injections de 0,3 mg de ranibizumab et de 7,2 mg pour le dosage 0,5mg ; en cas d’utilisation du placebo, une perte moyenne de 10,4 lettres a été observée (p< 0,001 pour les deux dosages).

L’effet bénéfique concernant l’acuité visuelle a également été noté après deux ans de traitement. A l’issue de cette seconde année, cinq cas d’endophtalmie (1 %) et six cas d’uvéite sévère (1,3 %) ont été relevés parmi les patients traités par injection intravitréenne de ranibizumab.

Mieux que la thérapie photodynamique

Par ailleurs, dans le cadre d’un essai multicentrique en double insu de deux ans (2), le ranibizumab est apparu plus efficace que la TPD en cas de néovascularisation choroïdienne à prédominance visible, avec peu d’effets indésirables importants, selon les résultats obtenus chez 423 patients atteints de DMLA et répartis au hasard dans trois groupes. Le premier était constitué de malades traités par une injection intravitréenne mensuelle de 0,3 mg de ranibizumab associée à une TPD fictive, le deuxième était formé de patients pris en charge avec le dosage 0,5 mg et une TPD fictive et les yeux des sujets du troisième groupe ont réellement bénéficié d’une TPD, associée à une injection mensuelle de placebo.

Après un an, 64,3 % des patients ont perdu moins de quinze lettres d’acuité visuelle dans le groupe traité par TPD, mais le résultat a été bien meilleur en cas d’utilisation du ranibizumab avec 94,3 % des sujets dans cette situation pour le dosage à 0,3 mg et 96,4 % en cas d’injections de 0,5 mg (p< 0,001 dans les deux cas). Une augmentation de l’acuité visuelle supérieure ou égale à quinze lettre a été notée dans 35,7 % et 40,3 % des cas dans les groupes traités avec le ranibizumab utilisé respectivement à 0,3 mg et 0,5 mg par injection, alors que cette amélioration n’a été observée que chez 5,6 % des malades pris en charge par TPD (p< 0,001 pour les deux dosages).

L’amélioration moyenne a été de 8,5 lettres avec le traitement intravitréen dosé à 0,3 mg mensuel et de 11,3 lettres en cas d’usage de doses de 0,5 mg. L’acuité visuelle des patients traités par TPD a chuté de 9,5 lettres en moyenne (p< 0,001 pour les deux dosages). Parmi les 140 malades ayant reçu des dose de 0,5 mg de ranibizumab intravitréen, deux (1,4 %) ont eu une endophtalmie et un (0,7 %) a été atteint d’une uvéite sévère.

Henri Gracies (www.cocnet.org)

Post-Scriptum :

1.Rosenfeld PJ, et coll. : “Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration”. N Engl J Med 2006 ; 355 :1419-31. 2.Brown DM et coll. : “Ranibizumab versus Verteporfin for Neovascular Age-Related Macular Degeneration”. N Engl J Med 2006 ; 355 :1432-44.

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Dernière mise à jour le :
9 octobre 2006
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