Personnes âgées : la dépression

Le 3 janvier 2007, par Marc NICOLINI,

Souvent considérée comme une conséquence légitime du vieillissement en réaction àune affection médicale, la dépression chez le sujet âgé est un problème de santé publique largement sous-estimé. qu’aux autres âges de la vie, néanmoins le vieillissement peut accentuer certaines caractéristiques symptomatiques ou en atténuer d’autres.

Dans une communication remarquée lors d’une séance àl’Académie Nationale de Médecine, le Pr Henri Loo du service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique de l’hôpital Saint-Anne àParis, a fait un point sur le sujet.

Selon le Pr Loo, « dépression et vieillissement sont deux notions étroitement liées qui entretiennent d’intimes connivences. La dépression et le vieillissement cérébral pathologique ou la démence constituent deux grands problèmes de santé publique  ». Il souligne que« la dépression représente une cassure par rapport au fonctionnement antérieur qui ne peut et ne doit être confondue avec les états émotionnels de morosité et les vécus de tristesse imprimés par les réalités parfois difficiles, voire blessantes de l’existence, particulièrement au cours du vieillissement  ».

Quelques données épidémiologiques permettent de mieux comprendre l’importance du problème : en Europe comme aux Etats-Unis, environ 20% de la population est âgée de plus de 65 ans et 15 à30% de ces sujets consultant en médecine générale présentent des symptômes dépressifs. Les chiffres sont encore plus élevés en institution.

Les spécifications cliniques Si les épisodes dépressifs du sujet âgé peuvent ressembler en tous points àceux de l’adulte plus jeune, certaines expressions symptomatiques semblent plus fréquentes après 65 ans :

- Les troubles cognitifs sont associés chez plus de 25% des déprimés de plus de 65 ans. Ces troubles se traduisent par des capacités attentionnelles et des performances mnésiques amoindries. La difficulté àplanifier les actions complexes est également souvent signalée. Parfois l’ampleur de ces troubles cognitifs simule la démence qui peut rétrocéder avec la guérison de l’état dépressif. Autrefois on parlait de « pseudo-démence dépressive  » qui était rétrospectivement authentifiée par la guérison.

- Les plaintes somatiques intenses concernent principalement les sphères digestives, cardiaques et génito-urinaires. Comme souligne le Pr Loo, « leur ampleur, cachant la tristesse, la perte d’initiative, l’émoussement des désirs peut occulter le noyau dépressif : on parle de ‘dépression masquée’  ».

- La fatigue est un autre composant fondamental de la dépression du sujet âgé. Elle se traduit cependant par une palette infinie d’intensités : lassitude, épuisement, accablement, exténuation, etc.

- L’anxiété généralisée, très souvent associée àla dépression, peut en constituer un masque symptomatique. Selon le Pr Loo « ceci est particulièrement fréquent chez les femmes âgées  ». Ces tableaux d’anxiété sévère entraînent des prescriptions itératives de tranquillisants qui peuvent atténuer l’intensité du tableau dépressif en apaisant la note anxieuse mais sans soigner véritablement l’épisode dépressif.

- Les troubles du caractère sont aussi souvent présents dans la dépression du sujet âgé que chez les adolescents : irritabilité, agacement, réactions agressives, colères ou autres manifestations inhabituelles signent la rupture psychopathologique.

- Les modifications du comportement peuvent aussi être un marqueur de la dépression chez le sujet âgé : les chutes àrépétition qui peuvent entraver ou aggraver l’autonomie du sujet.

- Les symptômes psychotiques seraient, selon le Pr Loo, plus fréquentes chez le déprimé âgé que chez l’adulte plus jeune : « idées de jalousie, de préjudice, de persécution, mal structurées, pouvant suggérer une composante paranoïaque de la personnalité alors que les idées de culpabilité, de ruine, d’indignité sont plus dans la résonance mélancolique. Les symptômes psychotiques lors des ruptures dépressives émergeraient plus volontiers chez les sujets présentant des déficiences sensorielles ou des atteintes vasculaires cérébrales  ».

- Les tendances suicidaires attirent moins suivant l’attention des médecins ou sont moins recherchées par le praticien alors qu’il s’en enquiert plus volontiers chez l’adolescent et l’adulte jeune. « Un sentiment intense de désespoir peut persister chez les déprimés âgés ayant commis un geste suicidaire, malgré la rémission des autres symptômes dépressifs  », souligne le Pr Loo.

Les spécificités éthiopathogéniques Les facteurs existentiels et organiques sont étroitement liés dans la genèse des états dépressifs. Il est très souvent difficile d’évaluer, de limiter ou de pondérer les responsabilités de chacun. Le Pr Loo souligne que « la notion de perte vient infiltrer tout vécu du sujet âgé : perte des aptitudes, perte de l’estime de soi, perte des responsabilités socio-professionnelles, perte des facultés sensorielles, particulièrement la vision et l’audition et surtout, perte réelle des sujets chers où le veuvage inattendu et brutal serait particulièrement dévastateur. La régression des sollicitations sociales, le désoeuvrement, l’ennui, parfois la solitude viennent ternir les propensions aux plaisirs de la vie. C’est l’abandon, le renoncement, la morosité, le dégoà»t voire la tristesse, àl’extrême la dépression. Les personnalités narcissiques seraient particulièrement vulnérables àces échéances inexorables  ».

Les scientifiques ont pu établir la contribution de certaines altérations organiques cérébrales notamment dans les dépressions d’installation tardive, après la soixantaine. Selon le Pr Loo « les lésions cérébro-vasculaires en IRM cérébrale se traduisent par des hyperintensités. L’accumulation des lésions cérébro-vasculaires semble favoriser la survenue d’une dépression tardive. C’est l’hypothèse de la "dépression vasculaire". Son tableau associe un ralentissement psychomoteur et une apathie marqués avec un certain degré d’anhédonie. La culpabilité, l’auto-dévalorisation ou les idéations suicidaires sont plus inhabituelles dans ces dépressions vasculaires. Des symptômes psychotiques peuvent être observés mais sont différents de ceux rencontrés dans les mélancolies délirantes. Ils sont de type oniroïde et s’apparentent aux manifestations de certains états mentaux organiques. Des troubles cognitifs, d’intensité variable, sont la règle. Ils sont d’autant plus sévères que les hyperintensités visibles àl’IRM sont plus étendues ; elles formeraient le lit de la démence vasculaire. Dépression et démence vasculaire appartiendraient alors àun spectre pathologique commun. Actuellement, il n’existe pas de consensus pour le diagnostic de dépression vasculaire  ».

Les spécificités liées au pronostic L’évolution de la dépression est particulièrement imprévisible chez la personne âgée. La durée des épisodes et leur sévérité s’accroissent avec les récurrences : un âge de début précoce d’une dépression récidivante constituerait donc un facteur de mauvais pronostic lorsque le patient devient âgé. Une persistance des symptômes dépressifs pendant une durée d’au moins deux années, sans rémission, serait plus fréquente avec l’âge. En outre, une mauvaise compliance thérapeutique contribue àmajorer ce danger de chronicité car les sujets âgés se montrent plus sensibles aux effets indésirables des antidépresseurs.

Les spécificités thérapeutiques Il est bien connu que les personnes âgées ont une demande médicamenteuse plus importante. Elles sont plus enclines àremédier àleurs difficultés àl’aide de médicaments plutôt qu’avec une aide psychologique. Si les antidépresseurs ont une place important dans la prise en charge thérapeutique cette place n’est pas exclusive. Le Pr Loo rappelle que « malgré sa "déplorable image dans le public", l’électro-convulsivothérapie (ECT) a fait la preuve d’une remarquable efficacité dans cette population. Elle constitue l’un des traitements médicaux administrés sous anesthésie les plus sà»rs. D’autres thérapeutiques biologiques, telles que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (ou "rTMS" – repeated Transcranial Magnetic Stimulation), sont en cours d’évaluation chez le sujet âgé dans différents centres spécialisés. Le principe de cette technique repose sur une stimulation cérébrale non invasive par application répétée d’une impulsion magnétique brève. Peu d’effets indésirables ont été rapportés. La prise en compte des variations morphologiques cérébrales dues au vieillissement n’est pas ànégliger chez le déprimé âgé : plusieurs études ont montré que les déprimés âgés répondeurs àla rTMS avaient un volume frontal significativement plus élevé que les non-répondeurs. Le champ magnétique de la rTMS décroît exponentiellement avec la distance entre le point de stimulation et le cortex préfrontal. Une atrophie préfrontale marquée nécessite donc d’augmenter les intensités de stimulation  ».

Ainsi la prise en charge thérapeutique d’un épisode dépressif doit toujours être abordée sous son triple aspect : biologique, psychothérapique et psychosocial. Le Pr Loo rappelle que « l’entrée en institution, si elle s’avère nécessaire, a lieu de plus en plus tard, généralement àplus de 90 ans. La perte de son domicile préfigure, pour certaines personnes âgées, la perte de la vie. L’institution peut alors être vécue comme "l’antichambre de la mort". Au sein même de l’institution, la dépression favorise le désinvestissement progressif de toute interaction sociale, la dégradation de l’autonomie et l’émergence de troubles du comportement. Son diagnostic peut s’avérer difficile chez des patients repliés sur eux-mêmes et peu sollicités par de trop rares visites. La formation du personnel àla psychopathologie du sujet âgé est essentielle  ».

Dr Marco Dutra

Post-Scriptum :

Références

Sarkisian CA, Shunkwiler SM, Aguilar I, Moore AA. Ethnic differences in expectations for aging among older adults. J Am Geriatr Soc. 2006 Aug ;54(8):1277-82.

Sarkisian CA, Lee-Henderson MH, Mangione CM. Do depressed older adults who attribute depression to "old age" believe it is important to seek care ? J Gen Intern Med. 2003 Dec ;18(12):1001-5.

Sarkisian CA, Lee-henderson MH., Mangione CM. Do depressed older adults who attribute depression to "old age" believe it is important to seek care ? Journal of General Internal Medicine, 2003 , 18(12) , 1001-1005.

Bair BD. Frequently missed diagnosis in geriatric psychiatry, diagnostic dilemmas, II. The Psychiatrics Clinics of North America, 1998 , 21(4), 940-971.

Schoevers RA., Beekman AT., Deeg DJ. et al. Comorbidity and risk-patterns of depression, generalised anxiety disorder and mixed anxiety-depression in later life : results from the AMSTEL study. Int J Geriatr Psychiatry, 2003, 18(11), 994-1001.

Frojdh K., Hakansson A., Janson S. Are there any clinical characteristics of depression in elderly people that could be useful for case finding in general practice. Scand J Prim Health Care, 2003 , 21(4), 214-218.

Suominen K., Isometsa E., Lonnqvist J. Elderly suicide attempters with depression are often diagnosed only after the attempt. Int J Geriatr Psychiatry, 2004, 19(1), 35-40.

Szanto K., Reynolds CF., Conwell Y. et al. High level of hopelessness persist in geriatric depression with remitted depression and a history of attempted suicide. J Am Geriatr Soc, 1998, 46(11), 1401-1406.

Alexopoulos GS., Meyers BS., Young RC. et al. Clinically defined vascular depression. Am J Psychiatry, 1997, 154 (4), 562-565.

Date de publication : 03-01-2007

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Dernière mise à jour le :
3 janvier 2007
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