Anamnèse associative et rencontre en gériatrie

Le 5 février 2005, par Jean Loup DUROS,

Résumé : La première rencontre avec la personne âgée ou vieillissante doit se réaliser dans des conditions optimum de communication afin que se dessine la future relation d’avenir. La psychosomatique nous apporte les moyens à travers son anamnèse associative permettant d’identifier les événements de vie liés aux antécédents. C’est sur cette base que nous établirons le concept de transfert secondaire issu de la rencontre. Nous résumerons les différents éléments issus de l’analyse qui nous servent de socle à la théorie de l’écoute. Sans relâcher notre attention sur les éléments biomédicaux, nous resituons la personne au cœur de notre rencontre, afin de dégager les éléments affectifs essentiels et préparer nos futurs échanges.

La santé n’est pas un but en soi mais un moyen de garder sa place dans la société (Herzlich) Cette personne qui se présente arrive dans cet état d’esprit, marginalisée, porteuse d’incapacité et donc incapable de faire sa place dans la société. Rencontre avec la personne surtout. Nous écoutons et nous entendons. Les bases analytiques indispensables seront exposées et la dynamique de la relation sera abordée dans cet article

Présentation du sujet

La personne âgée se présente au médecin lors de sa première rencontre du fait d’un changement de région, d’une entrée en institution, d’un changement de médecin (c’est le cadre classique dans lequel exerce un médecin généraliste). Peu importe l’âge de la personne ou son statut conjugal, les circonstances de la vie, sa perte d’autonomie probable sont les éléments primordiaux essentiels de ce contact. Nous n’abordons pas les troubles cognitifs qui perturbent la communication et qui font l’objet de points spécifiques sans changer par ailleurs les fondements du concept. Le médecin de par sa représentation et sa formation représente déjàavant que le patient ne l’ai vu une entité réceptrice et émettrice d’un certain savoir. L’expérience du patient dans ce domaine influera cette approche.

Le transfert primaire n’est autre que notre prédisposition inconsciente, notre sensibilité singulière àun certain nombre de caractéristiques marquant les événements, les personnes, les objets, les perceptions (Bonnet). Nous n’avons pas trop de difficultés au fil du temps àrécupérer les antécédents du patient avec rigueur afin de collecter les informations utiles pour poursuivre l’activité classique soignante attendue. Toutefois cette première rencontre est l’occasion unique pour rentrer dans l’univers gigantesque de l’être, de l’autre où comme par enchantement le mot, la parole, le discours sont les clés de l’interrelation d’humanité. Le répertoire classique nécessaire àl’établissement de la reconnaissance biomédicale de l’autre se fera dans une ambiance d’émotions et de révélations permettant d’établir le lien et d’impliquer la personne au centre de la rencontre. . " l ’individu vieillit selon une pattern qui a une longue histoire et qui se maintient en s’adaptant jusqu’àla fin de la vie"(Neugarten)

Les outils.

Nous ne pouvons faire l’impasse sur l’apport psychanalytique et sa discipline reine dans le domaine de la médecine générale, je veux parler de la psychosomatique. L’approche anthropologique de la maladie, le concept sociologique de la vieillesse et de la maladie sont au cÅ“ur de la consultation àconnotation gérontologique en médecine générale. Cette maladie qui prend un sens différent selon qu’elle est l’expression du malade, la reconnaissance par le médecin, l’objet d’un étiquetage, le support d’un traitement. Nous sommes assez souvent étonnés quand àla question classique posée ànotre patient âgé (pour lequel l’ordonnance richement encombrée posée sur notre bureau nous indique par avance le parcours supposé) : Avez-vous eu des maladies ?
 Â« Je ne suis pas malade mais j’ai bien du attrapé la scarlatine et la varicelle  »

Nous sommes d’emblée confrontés à« l’avoir  » dans le sens acquérir ou récupérer une maladie, avec tout ce que cela sous entend de concepts populaires autour des origines de cette acquisition. En opposition « l’être  » nous porte àdécouvrir la personne : « je souffre, je vis, je ressens, j’existe, je vieillis, je suis vieux, qu’en est il de moi et de vous aujourd’hui, ici  »[mise en situation de contre transfert] La personne âgée le sait que trop bien que les deux verbes se rapprochent en « avoir été  » -« Ce serait bien trop long, par quoi vais-je commencer ?  »

« La maladie c’est l’interprétation par le médecin de certains états ou phénomènes constatés chez ceux qui se confient àlui  » (Canhuilhem) KAFKA nous le redit La maladie sérieuse ne se résume pas en un diagnostic et une conclusion, cette maladie n’apparaît que comme un épiphénomène dans une succession de malheurs. On retombe directement sur la théorie anthropologique de AUGE M.

La santé ou la mauvaise santé s’intègre dans le champ plus vaste de l’anthropologie. L’infortune rassemble les notions mêmes d’événements de vie ressentis avec force et violence : infertilité, mauvaises récoltes, la perte du bétail, les mauvais résultats scolaires, les échecs. Pour la personne il y a difficulté àreconnaître les maladies du corps des événements qui les ont conduit, accompagné voir précédé. Imbrication également culturelle avec le dysfonctionnement du corps et sens existentiel qu’il revêt. « vous voulez savoir ce que j’ai ou qui je suis ? » L’ensemble des personnes âgées au fil de cette première entrevue doivent pouvoir penser comme. Albert Jacquart « Nous sommes les rencontres que nous avons fait [même les inconscientes]  » « Toute approche des patients àdistance de l’expérience quotidienne s’éloigne de l’humanité  » (Schwartz)

Quelques remarques sur le transfert (Théorie psychanalytique)

L’être humain est hautement suggestible (relation mère enfant). Relation interactive du domaine de l’inconscient. Effet d’émission et de réception avec émotion, sentiment, image, idées …représentations. Réédition des modèles de prototypes d’interactions devenus inconscients. Répétition de prototypes infantiles vécue avec un sentiment d’actualité marquée Dans l’analyse ces transferts sont des réimpressions, des copies des émotions et des fantasmes qui doivent être éveillés au fil de la progression de la cure. Il y a substitution de la personne du médecin en une personne déjàconnue (Freud) La rencontre des manifestations du transfert en analyse a permis de reconnaître dans d’autres situations l’action du transfert. La situation de la rencontre en médecine générale et de sa haute suggestion est un cadre fondé sur le transfert. On s’attache àvoir àl’Å“uvre dans le transfert les modalités privilégiées des relations du sujet àdifférents types d’objet (Balint). Le malade ne peut se souvenir de tout ce qui est en lui refoulé, il est plutôt obligé de répéter le refoulé. (Freud) D’une façon générale la demande de soins, même masquée par une simple présentation le plus souvent programmée, constitue une régression et d’emblée les affects ressurgissent du passé.

Transfert primaire

La relation initiale médecin malade relation duelle en ses débuts repose sur la relation primaire. Caractère de fixité et de rigidité chez un même sujet, indépendant des caractéristiques du sujet médecin.

Tout au long de son histoire le patient est pris dans son interrelation « corps vécu  » et soignants, récepteurs de souffrance, témoins répondeurs. Cette rencontre est évidemment pourvoyeuse d’angoisse, de satisfactions, reconnaissance. Images souvenirs, représentations du premier contact qui vont s’insinuer au fil des autres rencontres. Avec l’âge les expériences se cumulent, le parcours est tracé et il existe une certaine rigidité dans la modulation de pensée, les expériences marquantes dominent et effacent les autres, phénomène de masque dominant.

Ecoute, confrontation, surprise, vécu de la première consultation vont imprégner les autres rencontres, l’autre transfert

Le transfert secondaire :

Né de la pathologie, du vécu, du regard de l’autre il dépend de la structure psychique du patient. L’inconscient refoulé a du mal àressurgir dans une épreuve relationnelle, l’hyperéalisme d’un présent empli par la mort transparaît dans la consultation àtout moment, nouvelle exposition d’un corps déchu, d’une mise en retrait. (retraite, maison de retraite)

Le but d’une consultation première réussie est de faire débuter ce transfert secondaire dans la foulée du sillon du transfert primaire, la personne prenant place au cÅ“ur de la rencontre. Il ne dépend que de la prise en charge du médecin. (le praticien ne pouvant faire l’impasse sur le contre transfert ) Le soignant que j’attendais s’est projeté dans mon passé et dans mon advenir

Le concept de psychosomatique

La psychosomatique est une approche de la théorie et de la pratique médicale dans laquelle la structure et le fonctionnement du psychisme sont considérés comme des co-facteurs fondamentaux de santé ou de maladie. Le biomédical dont l’application s’étend sur un champ qui est celui du corps proprement dit doit renouer avec le vécu, l’émotion, le ressenti, le social. La psychosomatique s’applique àcombler cette lacune. La psychosomatique qualifie une approche et non un type de maladie, conception pathogénique qui inclut les facteurs psychiques, émotionnels, conflictuels, structuraux dans le déterminisme et l’évolution des maladies physiques.(Marty P) Il n’y a pas, dans la pratique, de cause strictement physique qui ne s’articule avec le vécu et l’émotionnel, pas plus que des éléments psychiques ne détermineraient àeux seuls l’éclosion de la maladie. Vieux débat stérile entre organiciste et psychogénéistes.

L’approche première dans ce concept est toute entièrement basée sur l’anamnèse associative

Anamnèse

Histoire pathologique d’un malade reconstituée par la mémoire. La maladie est tout autre pour le patient que pour le médecin. Pour FROMENT A on néglige que pathos désigne ce que l’on éprouve et que c’est dans l’expérience vécue que réside le fondement du pathologique. On ne peut faire l’impasse sur l’expérience humaine qui est première et irremplaçable pour désigner la maladie. L’éducation du malade tend àfaire adhérer le patient aux notions de normes biologiques ou de mesure. Ainsi tout traitement ramenant le patient dans les normes définira la maladie qui sous-tend l’efficacité déclarée. Le médecin sait ou est le bien ou est le mal, le malade n’y est plus que le support contingent.

Anamnèse associative

Elle établit avec prudence des corrélations entre des situations ou des événements perturbant le système de sécurité et l’apparition de maladies.(Babeau et Pongy) Importance clinique capitale sur le plan étiopathogénique et sur la sensibilité des sujets àcertains types d’événements, leur niveau d’excitabilité, leurs faiblesses, leurs capacités associatives. Assise pour le praticien qui dispose d’emblée d’éléments primordiaux. Un travail approfondi auprès de nos patients consiste àextirper quelques éléments exploitables de leurs antécédents et d’en profiter pour mettre en parallèle leur histoire de vie. C’est l’exercice le plus enrichissant que l’on puisse imaginer de toute l’approche clinique anamnestique. Bien sur le discours est entremêlé de croyances, d’idées reçues diront certains, et surtout il est la transmission des idées populaires, de ce concept maladie qui introduit par avance la culpabilité ressentie, l’origine endogène ou exogène du mal. Telle patiente de 87 ans me dit : « J’ai eu de la tension mais on ne me l’a pas dit tout de suite c’est àcause de cette tension que j’ai perdu mon bébé, j’ai longtemps cru que c’était de ma faute  » « Mon frère est décédé bien jeune, nous étions en Bretagne, il avait bien trop couru, il suait je m’en souviens et il avait mangé des crevettes, 8 jours après il était mort  » La personne vieillissante a figé parfois cette marque en son mental et par une inconsciente vivacité ne se reniera point d’une telle approche, comme « allant de soi  ».

A nous au contraire, sans contradiction et avec empathie et reformulation d’y voir plus clair dans ces interprétations ou soit disant.

TOOMBS nous rappelle qu’il existe une différence radicale entre le point de vue du malade et celui du médecin. Le premier demeure dans le monde, la vie et ne se défait pas de l’attitude naturelle où le monde est pris comme allant de soi et n’est pas examiné comme objet de science. Expérience unique de la maladie qu’il ne peut àpriori détacher de sa biographie ; le médecin attitude naturaliste où le monde se divise en objet de thématisation scientifique. « L’expérience vécue qui est la réalité de la maladie du patient  » Nous sommes une fois de plus dans le corps vécu pendant que l’axe médical dominant est celui du corps objet dysfonctionnant.

Depuis quand exactement souffrez vous de cette affection ?

Antécédents, histoire de la maladie, mais surtout histoire du malade. Parfois la surprise est de taille quand sur un vieux symptôme endormi dans la tourmente de la médicalisation surgit une réponse spontanée, claire et limpide. « C’est très simple je ne dors pas depuis la naissance de ma fille, elle nous en a fait voir, on se levait toutes les nuits  » [personne de 70ans] On entrevoit àdistance la relation mère enfant et la souffrance ressentie sur une naissance mal vécue….. Causalité tombée aux oubliettes et relais pris par une médicalisation salvatrice pour le médecin et le malade, symptôme phare non éclairé et pharmacologie de réassurance

Repérage des traumatismes.

Les éléments biographiques et le suivi de l’histoire des maladies sont le plus souvent décalés, le regroupement des faits permet secondairement d’établir des liens. Ce regroupement favorise la mentalisation et la redistribution des affects dans les différents registres, il a déjàune action thérapeutique. La séparation un peu trop rigide du récit des événements de vie et des repères des pathologies est inopérante. Pertes et deuils narcissiques successifs : Muscles, peau, mobilité, image corporelle……. Le vieillissement : peut être considéré comme un travail de deuil par lequel un sujet renonce àl’investissement imaginaire imago relative au corps propre. La mort est devenue par sa répétition en tant qu’événement traumatique un « après coup  » àdimension multiple. Rencontre initiale avec la mort événement irréaliste d’une enfance remplie d’éternité, sidérante quand elle touche ensuite un être cher, amputation àvie d’un peu de nous même, sans cesse renouvelée dans sa commémoration au fil des ans. Vieillir suppose donc que soit accepté la perte d’un objet avec lequel une relation privilégiée existait mais qui se doit d’être rompue. Cet objet n’est pas le corps proprement dit mais sa représentation narcissique s’originant dans le corps réel de la toute petite enfance.(Bianchi). Bien des vieillissements dégénèrent par impossibilité d’accomplir un travail de deuil relatif àun objet narcissiquement investi. Les contraintes du passé ont installé des murailles, dédale de défenses figées.

Le déroulement de la consultation

La manière de guider l’entretien doit être fine, très adaptée au fonctionnement du sujet, elle doit profiter des intermèdes et des anecdotes pour rebondir sur ce qui est porteur d’affects. L’acharnement est exclu, le patient porte son histoire personnelle tenue du bout des lèvres ou des oreilles par le médecin attentif. Les silences doivent être respectés. Certains événements précis d’apparence mineure sont souvent les plus importants ànoter. Bien entendu l’empathie et la reformulation sont les instruments de la mise en confiance Nous voyons bien l’avantage de différencier interrogatoire médical de l’anamnèse associative et l’exploitation nécessaire de la mentalisation. Richesse du préconscient àexploiter pour faire naître l’émotion

CIORAN E. : « L’insignifiant doit avoir droit de citer d’autant plus que c’est par lui que l’on accède àl’essentiel. L’anecdote est àl’origine de toute expérience capitale elle est autrement captivante que n’importe quelle autre idée  »

La structure psychique intervient grandement dans cette rencontre initiale où en fonction des niveaux de réception la nature même du préconscient de la personne âgée sera mise àjour, excitée ou inhibée.

Pour bien comprendre les éléments de notre relation , revenons sur des données analytiques primordiales.

Le préconscient

Le préconscient occupe une place prépondérante dans la théorie de Pierre Marty. Carrefour et opérateur principal dans l’organisation et la régulation des affects, des émotions, des sentiments et de leur support imaginaire Il prend une place toute particulière dans le grand âge car ses caractéristiques subissent un vieillissement. Elément essentiel de la première topique Freudienne, ce préconscient marque et éclaire le principe de mentalisation. PONGY P. BABEAU R. au séminaire sur la mentalisation nous rappellent que la mentalisation qualifie l’aptitude de l’appareil psychique àlier l’excitation pulsionnelle àtravers les systèmes et réseaux de représentations, d’association d’idées diverses et de réflexions chargées d’affects. Fonction qui fonde essentiellement les capacités opératoires du préconscient, capacité de voir les choses dans les choses, d’accéder àla métaphore.

MENTAL (représentations et richesse du préconscient)

PULSION PSYCHISME

AFFECT

INSTINCT COMPORTEMENT

SOMATIQUE Marty P., Pongy P. Babeau R.

Représentations.

Représentation de choses, de mots que l’on retrouve dans les pensées, la réflexion, la rêverie, les fantasmes, les éléments de vie, les hallucinations. Ceux sont les matériaux des associations d’idées. Evocation de perceptions premières, inscrites, traces mnésiques. Il existe un lien direct avec les affects de tonalité agréables ou désagréables. Le temps donne de la distance aux événements, tel objet du désir restera profondément ancré, tel accident intervenu au cours de notre jeunesse ressortira àla moindre occasion. [Quelques personnes âgées sont venues me voir avec une angoisse terrible de se déformer au point d’apparaître tel l’image du monstre rencontré dans les comtes d’enfant, de leur petite enfance. Image qui leur était renvoyée par une personne du même âge croisée en ville entité nosographique du « monstre  » Cyphose invalidante exubérante, rhinophyma……] Les représentations évoluent sur un mode changeant dont le plus important est une prise de conscience nouvelle et impérieuse de l’inévitabilité de la mort.( Bianchi)

Représentation de choses.

Les objets ont une existence propre, leur perception nous fait évoquer de part leur forme, leur couleur, leur mode de rangement des concepts du passé de ces mêmes objets ou leur modélisation psychique, objets du passé, amour, conflit, souffrances….

Représentation de mots.

Ils naissent de la perception du langage, support privilégié de communication, base de nos associations d’idées. Certains mots font partie du monde professionnel du patient, d’autres sont plus régionaux, d’autres sont liés aux conditions de vie traumatisantes ou non de la personne. [Je pense àces personnes âgées nombreuses pour qui le mot « père  » évoque celui qu’ils n’ont pas connu (mort tragique, mort àla guerre, mort trop jeune.) Ces hommes àqui on a volé 5 ou 10 ans de leur vie et auxquels on parle de « régime  ». Le « repos  » pour celui dont les parents paysans d’un autre temps n’y ont jamais goà»té. Les cris des gens, des frères sous les bombes. Une patiente pour qui je portais attention àses tremblements essentiels se mit àtrembler de plus belle aux cris d’un alcoolique devant les fenêtres de mon cabinet « les séances de mon père àla maison ont toujours fait la terreur de mes frères et sÅ“ur  »]

Quantité des représentations :

accumulation des couches de représentations pendant les différents temps du développement individuel (épaisseur du préconscient) Les premières précédant le langage sont faits de choses puis s’enrichissent au fil du temps de mots eux-mêmes se liant àdes objets, voir àd’autres mots. La classique « morphine  » qui sans être un disciple Lacanien se rapproche inexorablement de la mort fine.

Qualité :

Disponibilité de leur évocation. On imagine ce que l’âge peut faire en dehors de la démence dans le sens d’une érosion de la mise en route, ralentissement de la pensée idéatoire. Liaisons lors de l’évocation àd’autres représentations de la même époque (liaisons transversales) ou d’époques différentes (fluidité du préconscient). Il existe làune dynamique liée àla structure psychique et àla richesse de l’entretien. Permanence des disponibilités : lien étroit avec le niveau de socialisation. Il existe des personnes âgées àactivité faible et avec une satisfaction de vie et la situation inverse. On ne peut généraliser et on parle des activité sociales qui ont une importance pour le sujet et non de l’activité. De même ce n’est pas la quantité d’interactions d’être du sujet qui compte mais le fait d’être en interaction fortement ressenti par le sujet, la signification (Hetu)

Liaisons des représentations aux affects (richesse du préconscient) Sans pourchasser l’émotion àtout pris nous sommes au cÅ“ur du concept de la psychosomatique et de la rencontre réussie. Le psychique et la manifestation somatique. Le travail du médecin est respecté, il accède au biomédical et applique un savoir sur son modèle scientifique reconnu, il entreprend une relation humaine, aux confins du ressenti, emplie d’affect, moteur de vie.

Les maux àentendre
 Â« mon cÅ“ur, mon cÅ“ur…mais cela va très bien.. ce sont les cardiologues qui disent que je suis malade, de quoi voulez vous que j’ai peur  » ( perte d’un fils de 20 ans par intoxication au CO et l’interdit de se plaindre)
 Â« c’est comme une pression qui m’étouffe, m’oppresse …puis je tremble, j’ai peur  »( ensevelissement pendant la guerre dans sa cave près de son père mort, je mettrai plusieurs années pour le découvrir)
 Â« ces intestins qui n’en finissent pas et gardent en moi toute cette saleté , toute cette pourriture  » ( le souvenir d’un père impuissant àrégler le conflit avec son voisin qui jetait « toutes ses saloperies  » par-dessus le mur ; la patiente me remerciera d’avoir voulu entendre ce jour ce qu’elle n’avait jamais dit àpersonne)

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Dernière mise à jour le :
5 février 2005
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