Permanence des soins en EHPAD

Le 14 janvier 2006, par Louis LEVY, Marc NICOLINI,

Contribution de Marc NICOLINI responsable de l’amicale varoise et administrateur de l’AMCEHPAD.

J’essaye de brosser le tableau des institutions gérontologiques et le problème de la PDS au sein des institutions.

Les INSTITUTIONS GERONTOLOGIOQUES :

1 - Les Institutions gérontologiques Rattachées àun Hôpital ou àun centre de gérontologie associatif ou privé disposant de soins de suite ou d’USLD quelque soit la structure (Hôpitaux locaux - EHPAD - foyers logements) : Elles n’ont pas besoin de la PSD libéral, ils bénéficient du plateau humain et technique de la structure auxquels elles sont rattachées

2 - Les Institutions gérontologiques Autonomes : Les EHPAD autonomes - les Maisons de Retraite avec ou sans section de cure (en passe de signer la convention tripartite - Les petites unités de moins de 20 lits - les familles d’accueil - les Foyers Logements …etc. :

Le lien entre ces différentes structures comme vient de le rappeler Louis, c’est qu’elle représente pour le moment un SUBSTITUT DE DOMICILE. Donc elles doivent bénéficier de la PDS Libérale.

A ce stade on doit faire la différence entre les EHPAD qui ont UN MEDECIN COORDONNATEUR avec les missions que le nouveau décret lui a confiées et les AUTRES STRUCTURES qui n’en ont pas.

 les Structures qui n’ont pas de MCO (Médecin Coordonnateur) : Domicile àpart entière - surveillance assimilée àune surveillance familiale sans formation spécifique - En pratique PDS Libérale.
 Les EHPAD qui ont un MCO - Le MCO, "sous la responsabilité et l’autorité administratives du responsable de l’établissement", "organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l’établissement. A cet effet, il les réunit au moins une fois par an. Il informe le responsable de l’établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 730 àR. 736 du code de la santé publique" (3° paragraphe de l’Art. D. 312-155-3 du décret MCO de mai 2005)-
 L’arrêté de 1999 mentionnait : "L’organisation de la permanence des soins : Il doit s’assurer, en liaison avec le directeur, qu’il existe une réponse aux besoins médicaux des résidents, notamment la nuit et les week-ends, il peut participer àce système de garde et/ou astreintes, dans la mesure où il exerce comme soignant au sein de l’institution. Ce rôle se situe alors en-dehors des fonctions de coordination."

BIEN DIFFERENT DANS SON ESPRIT

 Actuellement le MCO organise une coordination de soins (et non une permanence de soins) au sein de sa structure en relation avec l’offre de soins extérieur àson établissement : c’est sa mission - il fait le lien avec l’extérieur pour optimiser la prise en charge de ses résidants. Avant le décret de 2005, le MCO « Ã©tait responsable de l’organisation de la permanence des soins médicaux, des tableaux de garde, de l’affichage des numéros d’urgence et des procédures d’appels, dans le strict respect des règles de la déontologie médicale.  »(Source Dr VETEL, Président du Syndicat de Gérontologie clinique)
 Comme vous le savez, sous différentes pressions, ont été supprimés afin que le décret sorte, les paragraphes devant statuer sur les relations entre le directeur de l’EHPAD, le MCO et les Médecins Traitants libéraux (Convention, Charte de bonne pratique…….ou tout autre document que pouvait signer le Médecin Traitant et le Directeur de l’EHPAD) - D’où aucune organisation possible formalisée au sein de l’EHPAD entre MCO et Médecins Traitants pour la PDS. On se retrouve àla case départ. SUBSTITUT DE DOMICILE = PDS libérale

SUR LE TERRAIN :

QUELLE est la demande en institution au niveau des urgences ? De deux ordres auquel il faut apporter une réponse :

  • Urgence Médicale :
    • TROUBLE du COMPORTEMENT IMPORTANT tel un état d’agitation majeure
  • URGENCE MEDICALE +++
    • tel qu’un Trouble respiratoire majeur
  • Urgence àprédominance Médicolégale :
    • CHUTE d’un RESIDANT avec le problème médicolégal du constat de chute et ses conséquences éventuelles
    • DECES Constat du Décès Problème vis-à-vis la prise en considération des familles et Problème médicolégal

 La majorité des Institutions autonomes n’ont pas de PUI (Pharmacie àUsage Interne) : interdiction d’en avoir. Le problème est bien différent le jour pendant les heures dites ouvrables et la nuit où parfois il y a une infirmière la nuit, parfois il n’y a qu’une aide soignante (minimum obligatoire)

 Y a-t-il des dossiers médicaux ? (responsabilité du MCO et de l’organisation interne des soins)
 Sont-ils tenus àjour ? (responsabilité du Médecin traitant en l’absence de conventions internes)
 Sont-ils accessibles ? (responsabilité du MCO et de l’organisation interne des soins) Idem pour les traitements ? (responsabilité du MCO et de l’organisation interne des soins)

A L’EXTERIEUR DES INSTITUTIONS :

LA PROBLEMATIQUE DES RESEAUX, l’avenir des EHPAD

11° paragraphe de l’Art. D. 312-155-3 du décret MCO de mai 2005 : Le MCO « collabore àla mise en Å“uvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d’autres formes de coordination prévues àl’article L. 312-7 du présent code et de réseaux de santé mentionnés àl’article L. 6321-1 du code de la santé publique.  »

La vrai PDS des EHPAD se dessine dans la mise en place de réseaux actuellement non formalisés par manque de moyens financiers - on est toujours dans des soi disant réseaux expérimentaux qui cachent bien entendu le manque de moyens ànous allouer

La médicalisation de plus en plus importante de nos EHPAD nous oriente, comme nous le savons tous, vers des lieux de soins gériatriques àvisée sanitaire et non médico-social comme actuellement où l’hébergement est àla charge des familles et où les moyens mis ànotre disposition sont largement insuffisants. Nos résidants sont des patients de plus en plus hospitalo-requérants et dont les facteurs de fragilité et de vulnérabilité sont de plus en plus importants et présents.

Nos EHPAD doivent donc bénéficier d’une plateforme logistique d’urgence adaptée et formée àla spécificité gériatrique.

EN CONCLUSION

La prise en charge ou plutôt la prise en considération de nos résidants en EHPAD dans l’urgence médicale (et non médicolégale) devrait trouver sa réponse dans la mise en place au sein des réseaux ville-hôpital, de structure se situant entre le SAMU et la PDS libérale.

Il faut que les Unités Mobiles Gériatriques puissent sortir de l’enceinte hospitalière pour assurer l’Urgence, le Suivi de l’urgence et fassent le lien entre l’EHPAD, le SAMU et l’Hôpital.

QUID des EHPAD reculées au fin fond des campagnes que l’on a rapproché des familles des résidants àl’époque où les EHPAD étaient des Maisons de Retraite/Foyer Logement et que l’on a éloigné de toute structure hospitalière ne tenant pas compte de l’évolution inéluctable de la médicalisation de ces institutions en raison de la politique certes très positive du maintien àdomicile.

A l’heure actuelle,

Le rôle du MCO est donc d’obtenir une bonne tenue des dossiers de soins des résidants, un accès facile àce dernier et au traitement mis àjour.

Il met en place un protocole voir une procédure formalisée d’accès àdes moyens pour une réponse adaptée en cas d’urgence, compte tenu de l’environnement de l’institution et avec la liste des coordonnées téléphoniques des différents acteurs qui pourront être appelé dans l’ordre hiérarchique suivant :
 Appel Médecin Traitant
 Appel Médecin sur place s’il y a lieu
 Appel PDS, MMG, SOS Médecins ou toute Association Médicale de Garde géographiquement compétente
 Appel 15
 Appel Pompiers
 Appel Gendarmerie.

En Amont, le MCO participera àla mise en place de réseau gérontologique afin de faire adhérer tous les partenaires àun dispositif d’urgence.

La médicalisation devient trop importante dans nos EHPAD. Il nous faut rapidement trouver des solutions pour la PDS en EHPAD. Je regrette dans ce cadre que le décret de 2005 concernant les MCO ne contienne pas de base de convention ou de charte de qualité entre EHPAD et Médecin Traitant, certes aliénant pour les Médecins Libéraux que nous sommes mais qui certainement aurait permis « de limiter les dégâts  ».

Je vois poindre àl’horizon proche, dés que les forfaits des EHPAD auront rattrapé les forfaits des USLD, le départ des Médecins traitants des EHPAD et la transformation des MCO en Médecins salariés thérapeutes………………

Les conventions EHPAD avec les partenaires de la PDS et les réseaux sont la solution intermédiaire mais aurons nous les moyens pérennes de les faire vivre ? Est-ce vraiment l’envie de nos tutelles ?

Oui àdes unités mobiles gériatriques pour une bonne pratique de soins pour nos résidants en EHPAD ?

Amicalement et merci pour vos réactions qui pourront nous servir au niveau varois

Marc Nicolini

Responsable de l’AMCV 83 Association des Médecins Coordonnateurs Varois

 

Commentaires de l'article

 
Alain LIBERT
Le 14 janvier 2006

Je suis tout à fait en accord avec la position de Louis. Que dire de plus ?

Le médecin coordonnateur peut, par ailleurs, dans les procédures et protocoles qu’il met en place en partenariat avec les médecins libéraux , généralistes traitants des patients de l’EHPAD, prévoir qu’une ronde systématique sera organisée avant les horaires de PDS nocturnes ou avant le WE de façon à faire appel si besoin au médecin traitant pour résoudre un problème non urgent mais nécessitant un avis médical à une heure où il est encore joignable.

Des protocoles de conduite à tenir au cours de la nuit ou du WE concernant des situations non urgentes avalisées par le Directeur d’établissement peuvent permettre aux personnels présents durant les horaires de PDS de donner les soins nécessaires en attente d’un avis médical ultérieur dans des conditions précises négociées à l’avance.

Pour le reste, et dans la mesure où il ne s’agit pas d’urgence, le N° de régulation libérale ou de régulation conjointe 15- libérausx est accessible et permet comme pour des patients à leur domicile d’obtenir les conseils nécessaires.

Ces différentes mesures devront faire l’objet d’une discussion avec le directeur d’établissement et de préconisations claires dans le projet d’établissement.

Il est en effet indispensable de toujours rappeler que le MCO n’est en aucun cas le substitut du médecin traitant et que son rôle est de coordonner les diverses actions entreprises au sein de l’EHPAD sans s’impliquer sauf urgence absolue dans des soins médicaux directs aux résidents. Il en va de la poursuite de bonnes relations avec ses confrères ce qui demande beaucoup de diplomatie même en dehors de ce thème. A. Lib

 
Alain LIBERT
Le 14 janvier 2006

Je suis tout à fait en accord avec la position de Louis. Que dire de plus ?

Le médecin coordonnateur peut, par ailleurs, dans les procédures et protocoles qu’il met en place en partenariat avec les médecins libéraux , généralistes traitants des patients de l’EHPAD, prévoir qu’une ronde systématique sera organisée avant les horaires de PDS nocturnes ou avant le WE de façon à faire appel si besoin au médecin traitant pour résoudre un problème non urgent mais nécessitant un avis médical à une heure où il est encore joignable.

Des protocoles de conduite à tenir au cours de la nuit ou du WE concernant des situations non urgentes avalisées par le Directeur d’établissement peuvent permettre aux personnels présents durant les horaires de PDS de donner les soins nécessaires en attente d’un avis médical ultérieur dans des conditions précises négociées à l’avance.

Pour le reste, et dans la mesure où il ne s’agit pas d’urgence, le N° de régulation libérale ou de régulation conjointe 15- libérausx est accessible et permet comme pour des patients à leur domicile d’obtenir les conseils nécessaires.

Ces différentes mesures devront faire l’objet d’une discussion avec le directeur d’établissement et de préconisations claires dans le projet d’établissement.

Il est en effet indispensable de toujours rappeler que le MCO n’est en aucun cas le substitut du médecin traitant et que son rôle est de coordonner les diverses actions entreprises au sein de l’EHPAD sans s’impliquer sauf urgence absolue dans des soins médicaux directs aux résidents. Il en va de la poursuite de bonnes relations avec ses confrères ce qui demande beaucoup de diplomatie même en dehors de ce thème. A. Lib

 
Georges VOLAIT
Le 14 janvier 2006

La protocolisation et l’anticipation sont LA REPONSE aux problèmes de santé la nuit. Cela demande un tout petit peu de travail aux MC et aux équipes des EHPAD, changement de comportement, de vision des choses, peut-être (sûrement) de qualification du personnel de nuit…

Mais il vaut mieux s’y atteler maintenant, que plus tard au pied du mur, quand le nombre de MG aura baissé drastiquement.

Il est rare par exemple qu’une fièvre à 40 débute à 3 h du matin sans aucun signe avant-coureur dans les heures qui précèdent …

C’est la question du nombre de personnel et de leur qualification dans ces structures qui est posé.

Les MG ne doivent pas être les bouche-trous faciles et peu chers aux carences des autres structures… La société va devoir s’habituer au fait que la prise en charge des personnes âgées coûte cher et demande des professionnels en nombre et correctement formés…

Après il reste la régulation (conseils et dialogue avec un médecin) et les urgences (transport vers un service hospitalier).

Bon, cela c’est la théorie. Dans la pratique, le temps que les mentalités évoluent et que les patients et les structures s’adaptent, il est utile (en tous cas plus simple) quand tu es régulateur, d’avoir un effecteur à envoyer dans certaines situations (milieu social impliquant une difficulté à obtenir une régulation de qualité, problèmes des transports : certaines familles n’ont effectivement pas de moyens, etc…). Mais pour tout cela, il faut que la sécu accepte le coût : véhicule + chauffeur + rémunération correcte. En attendant une autre organisation et s’ils veulent vraiment des effecteurs mobiles. C’est malheureusement loin d’être le cas et tout cela retombe sur les régulateurs et les patients (en tout cas ceux qui ne sont pas correctement aiguillés de jour ).

Je pense de plus en plus que cette problématique de nuit DOIT impérativement être couplée avec une réflexion et une organisation sur LA JOURNEE. C’est indissociable et il est illusoire de penser que l’on va régler les problèmes de la nuit en laissant en l’état l’anarchie du jour…

Amitiés

 
Georges VOLAIT
Le 14 janvier 2006

La protocolisation et l’anticipation sont LA REPONSE aux problèmes de santé la nuit. Cela demande un tout petit peu de travail aux MC et aux équipes des EHPAD, changement de comportement, de vision des choses, peut-être (sûrement) de qualification du personnel de nuit…

Mais il vaut mieux s’y atteler maintenant, que plus tard au pied du mur, quand le nombre de MG aura baissé drastiquement.

Il est rare par exemple qu’une fièvre à 40 débute à 3 h du matin sans aucun signe avant-coureur dans les heures qui précèdent …

C’est la question du nombre de personnel et de leur qualification dans ces structures qui est posé.

Les MG ne doivent pas être les bouche-trous faciles et peu chers aux carences des autres structures… La société va devoir s’habituer au fait que la prise en charge des personnes âgées coûte cher et demande des professionnels en nombre et correctement formés…

Après il reste la régulation (conseils et dialogue avec un médecin) et les urgences (transport vers un service hospitalier).

Bon, cela c’est la théorie. Dans la pratique, le temps que les mentalités évoluent et que les patients et les structures s’adaptent, il est utile (en tous cas plus simple) quand tu es régulateur, d’avoir un effecteur à envoyer dans certaines situations (milieu social impliquant une difficulté à obtenir une régulation de qualité, problèmes des transports : certaines familles n’ont effectivement pas de moyens, etc…). Mais pour tout cela, il faut que la sécu accepte le coût : véhicule + chauffeur + rémunération correcte. En attendant une autre organisation et s’ils veulent vraiment des effecteurs mobiles. C’est malheureusement loin d’être le cas et tout cela retombe sur les régulateurs et les patients (en tout cas ceux qui ne sont pas correctement aiguillés de jour ).

Je pense de plus en plus que cette problématique de nuit DOIT impérativement être couplée avec une réflexion et une organisation sur LA JOURNEE. C’est indissociable et il est illusoire de penser que l’on va régler les problèmes de la nuit en laissant en l’état l’anarchie du jour…

Amitiés

 
Louis
Le 14 janvier 2006

En matière de protocole il faut bien réfléchir à ce qu’on dit et fait.

Distinguer protocoles collectifs qui sont des conduites à tenir pour le personnel non médical et protocole individuel, signé par le médecin traitant et forcément personnalisé.

Pds ou pas il est du rôle du médecin coordonnateur d’établir des protocoles collectifs avec son équipe et en informant les médecins traitants et les faisant participer s’ils le souhaitent. Par contre chaque protocole individuel est une prescription personnelle du style : "si madame MICHU a une TA à tel chiffre donnez lui tel médicament" ou "si la glycémie capillaire de monsieur trucmuche est à tel chiffre augmenter l’injection d’insuline de tant d’unités"

Le protocole collectif ne peut pas indiquer de prescription médicale mais " en cas de chute, appeler tel numéro de téléphone" ou "prévenir telle personne et ne pas relever le patient avant qu’il n’ait été examiné"….

La protocolisation ne peut prévoir la délégation d’actes non délégables.

Discussion intéressante à suivre.

 
Louis
Le 14 janvier 2006

En matière de protocole il faut bien réfléchir à ce qu’on dit et fait.

Distinguer protocoles collectifs qui sont des conduites à tenir pour le personnel non médical et protocole individuel, signé par le médecin traitant et forcément personnalisé.

Pds ou pas il est du rôle du médecin coordonnateur d’établir des protocoles collectifs avec son équipe et en informant les médecins traitants et les faisant participer s’ils le souhaitent. Par contre chaque protocole individuel est une prescription personnelle du style : "si madame MICHU a une TA à tel chiffre donnez lui tel médicament" ou "si la glycémie capillaire de monsieur trucmuche est à tel chiffre augmenter l’injection d’insuline de tant d’unités"

Le protocole collectif ne peut pas indiquer de prescription médicale mais " en cas de chute, appeler tel numéro de téléphone" ou "prévenir telle personne et ne pas relever le patient avant qu’il n’ait été examiné"….

La protocolisation ne peut prévoir la délégation d’actes non délégables.

Discussion intéressante à suivre.

 
jcmouterde
Le 17 janvier 2006
La situation acuelle devient tendue : l’impossibilité d’utiliser le tiers payant, (cf convention) ou sa complexité (1/3 payant dit coordonné !!)la situation démographique médicale, le profil des "résidents" en EHPAD qui sont de plus en plus "lourds" et nécessite des MG formés (en particulier aux spécificités de la démence, et à l’utilisation spécifique des médicaments en gériatrie) me parait effectivement conduire à moyen terme à un relais des MG de ville par des Gériatres "salariés"… Triste constat, mais je ne vois pas d’autre issue pour dans quelques années. Quand au problème de la PDS, il y a une forte demande d’EHPAD constitués en "Réseau" pour une garde spécifique "gériatrique" sur un grand territoire…Les réponses actuelles sont peu adaptées parfois aux situations en EHPAD. L’anticipation dont on parle tant est un concept pas forcément adapté à la gériatrie, en tous cas en terme d’urgences. Il n’y a rien de plus difficile à gérer qu’une personne âgée que l’AS ne trouve "pas bien"..Dans beaucoup d’EHPAD il y a au mieux,une aide soignante la nuit…Elle n’est pas "habilitée" à évaluer une situation médicale. Le "conseil" téléphonique dans ces conditions relève du "coup de chance" quand seule une IDE ou un médecin qui connait parfaitement cette PA peut interpréter des éléments peu évidents sur le plan sémiologique ! Donc toute l’importance de ce débat !
 
jcmouterde
Le 17 janvier 2006
La situation acuelle devient tendue : l’impossibilité d’utiliser le tiers payant, (cf convention) ou sa complexité (1/3 payant dit coordonné !!)la situation démographique médicale, le profil des "résidents" en EHPAD qui sont de plus en plus "lourds" et nécessite des MG formés (en particulier aux spécificités de la démence, et à l’utilisation spécifique des médicaments en gériatrie) me parait effectivement conduire à moyen terme à un relais des MG de ville par des Gériatres "salariés"… Triste constat, mais je ne vois pas d’autre issue pour dans quelques années. Quand au problème de la PDS, il y a une forte demande d’EHPAD constitués en "Réseau" pour une garde spécifique "gériatrique" sur un grand territoire…Les réponses actuelles sont peu adaptées parfois aux situations en EHPAD. L’anticipation dont on parle tant est un concept pas forcément adapté à la gériatrie, en tous cas en terme d’urgences. Il n’y a rien de plus difficile à gérer qu’une personne âgée que l’AS ne trouve "pas bien"..Dans beaucoup d’EHPAD il y a au mieux,une aide soignante la nuit…Elle n’est pas "habilitée" à évaluer une situation médicale. Le "conseil" téléphonique dans ces conditions relève du "coup de chance" quand seule une IDE ou un médecin qui connait parfaitement cette PA peut interpréter des éléments peu évidents sur le plan sémiologique ! Donc toute l’importance de ce débat !
 
daramed
Le 16 mai 2008
Bonjour ,je suis medecin coordo en Ehpad depuis un mois. il manque du personnel : le cadre de santé s’en va dans 1 mois , la direction recherche un nouveau cadre . Il y a des grands risques de trous dans le planning au moindre arret maladie sans parler des démissions possibles. Recemment,le cadre a du revenir de formation pour faire les insuline dextro et injections de 18h. le directeur me fait part de ses efforts pour trouver des soignants en lien avec le cadre . quel est le role du medecin coordo dans cette situation ? participer à la recherche d’embauche ? faire les soins s’ il n’y a personne pour le faire ? peut il etre requisitionnner pour le faire.. ? et ces soins peuvent ils etre considérer comme urgent ? (insuline) merci de vos reponses eventuelles car il s’agit de la permanence des soins ;
 
daramed
Le 16 mai 2008
Bonjour ,je suis medecin coordo en Ehpad depuis un mois. il manque du personnel : le cadre de santé s’en va dans 1 mois , la direction recherche un nouveau cadre . Il y a des grands risques de trous dans le planning au moindre arret maladie sans parler des démissions possibles. Recemment,le cadre a du revenir de formation pour faire les insuline dextro et injections de 18h. le directeur me fait part de ses efforts pour trouver des soignants en lien avec le cadre . quel est le role du medecin coordo dans cette situation ? participer à la recherche d’embauche ? faire les soins s’ il n’y a personne pour le faire ? peut il etre requisitionnner pour le faire.. ? et ces soins peuvent ils etre considérer comme urgent ? (insuline) merci de vos reponses eventuelles car il s’agit de la permanence des soins ;
 
energi
Le 23 juillet 2008
Je lis le commentaire de daramed et je dis…enfin ! on parle du cadre de santé ! Je suis cadre de santé en ehpad depuis quelques années et je me "bats" tous les jours pour obtenir la reconnaissance de mes missions en interface avec celle du médecin coordonnateur et de la direction… En ehpad, le "hic" se trouve dans ce triangle mamagérial… La situation que vous décrivez montre bien la problématique : le cadre de santé de votre établissement part… à sa place, je ferais la même chose ! être cadre de santé ce n’est pas être ide ! c’est une fonction utile, spécifique et non reconnue en ehpad !!
 
energi
Le 23 juillet 2008
Je lis le commentaire de daramed et je dis…enfin ! on parle du cadre de santé ! Je suis cadre de santé en ehpad depuis quelques années et je me "bats" tous les jours pour obtenir la reconnaissance de mes missions en interface avec celle du médecin coordonnateur et de la direction… En ehpad, le "hic" se trouve dans ce triangle mamagérial… La situation que vous décrivez montre bien la problématique : le cadre de santé de votre établissement part… à sa place, je ferais la même chose ! être cadre de santé ce n’est pas être ide ! c’est une fonction utile, spécifique et non reconnue en ehpad !!
 
marie
Le 4 août 2008
maison de retraite à Maraussan prés de Béziers recherche désespéremen un médecin coordonateur tel 04 67 09 97 80
 
marie
Le 4 août 2008
maison de retraite à Maraussan prés de Béziers recherche désespéremen un médecin coordonateur tel 04 67 09 97 80

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